皮質(zhì)類(lèi)固醇(腎上腺皮質(zhì)功能不全)

糖皮質(zhì)激素是風(fēng)濕病常用的藥物。但是長(zhǎng)期大劑量使用會(huì)帶來(lái)很多副作用。其中之一是腎上腺皮質(zhì)功能減退。

當(dāng)心糖皮質(zhì)激素的副作用

1.腎上腺功能減退的機(jī)制

根據(jù)病理生理機(jī)制，腎上腺功能減退患者可分為三類(lèi)癥狀:

糖皮質(zhì)激素缺乏癥狀

鹽皮質(zhì)激素缺乏的癥狀

與病因?qū)W相關(guān)的癥狀

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺功能。其作用機(jī)制是減少下丘腦中CRH的合成和分泌。同時(shí)也阻止了CRH對(duì)垂體前葉的營(yíng)養(yǎng)作用和促腎上腺皮質(zhì)激素的促分泌作用。

這導(dǎo)致黑皮質(zhì)素(POMC)的合成和垂體ACTH細(xì)胞產(chǎn)生的ACTH和其他POMC衍生肽的分泌減少。所以垂體ACTH細(xì)胞體積減小，最終導(dǎo)致可識(shí)別的ACTH細(xì)胞數(shù)量減少。在沒(méi)有ACTH刺激的情況下，腎上腺的束狀帶和網(wǎng)狀帶萎縮，不再產(chǎn)生皮質(zhì)醇。

事實(shí)上，今天，長(zhǎng)期和高劑量使用糖皮質(zhì)激素是第三腎上腺皮質(zhì)功能減退的最常見(jiàn)原因。

從機(jī)制上可以看出，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)鹽皮質(zhì)激素的功能影響不大。因?yàn)辂}皮質(zhì)激素的分泌主要依賴于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，而不是ACTH。

從病理生理機(jī)制的角度認(rèn)識(shí)疾病

二、癥狀的特點(diǎn)

腎上腺功能減退的患者通常有以下癥狀:

休克，低血壓

弱點(diǎn)，

減肥，

惡心、嘔吐、腹痛

肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。

喜鹽的

生殖系統(tǒng)癥狀(女性):腋毛和陰毛減少，性欲降低。

色素沉積

神經(jīng)癥狀:抑郁、精神錯(cuò)亂，甚至精神病癥狀。

電解質(zhì)紊亂，

低血糖癥，

病因引起的其他癥狀

其中，男性的生殖系統(tǒng)癥狀并不明顯。因?yàn)槟行缘男奂に貋?lái)自睪丸，而女性的雄激素來(lái)自腎上腺。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致三級(jí)腎上腺皮質(zhì)功能減退。然而，第三腎上腺皮質(zhì)功能減退往往沒(méi)有色素沉著。因?yàn)樯爻练e來(lái)自ACTH分泌。但三級(jí)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者ACTH分泌減少，故常無(wú)色素沉著。

三腎上腺皮質(zhì)功能減退對(duì)鹽皮質(zhì)激素功能影響不大。因此，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患者通常不會(huì)因腎上腺功能不全而出現(xiàn)高鉀血癥。同樣，此時(shí)患者也不會(huì)出現(xiàn)明顯的鹽癮，血壓也不會(huì)嚴(yán)重下降。

但仍會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥和輕度血壓下降。這可能是由于糖皮質(zhì)激素缺乏引起的加壓素分泌或作用異常所致。

注意性別差異。

第三，診斷

長(zhǎng)期接受激素治療的患者，應(yīng)懷疑有三級(jí)腎上腺皮質(zhì)功能減退。不要因?yàn)闆](méi)有色素沉著，血壓下降不明顯等就否定這種可能性。

在懷疑腎上腺皮質(zhì)功能減退后，通常需要確定皮質(zhì)醇分泌過(guò)低。但需要注意的是，唾液激素和循環(huán)激素水平是有晝夜節(jié)律的。這個(gè)規(guī)律決定了皮質(zhì)醇的水平會(huì)有很大的變化。

比如早上醒來(lái)前幾個(gè)小時(shí)上升到非常高的水平，全天逐漸下降，晚上和早睡時(shí)下降到最低值。

這一變化決定了:

清晨測(cè)量的特異性很高——即不容易被誤診；但是靈敏度不好——很容易被遺漏。

夜間測(cè)量的靈敏度很高——不容易漏診；但是特異性不好——容易誤診。

另外，皮質(zhì)醇激素的分泌是脈沖式的，只解讀單一的檢測(cè)值是有風(fēng)險(xiǎn)的。

根據(jù)目前的研究，測(cè)定皮質(zhì)醇的最佳方法是基于結(jié)構(gòu)的分析，即液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(ID-LC-MS/MS)。其他基于抗體反應(yīng)的方法容易與其他物質(zhì)發(fā)生交叉反應(yīng)，因此不太理想。

還發(fā)現(xiàn)血清游離皮質(zhì)醇可以自由擴(kuò)散到唾液中。因此，唾液皮質(zhì)醇比血清總皮質(zhì)醇能更準(zhǔn)確地反映血清游離皮質(zhì)醇的濃度。唾液中皮質(zhì)醇的濃度不受唾液流量的影響。因此，唾液標(biāo)本可以作為首選。但血清樣本往往是同時(shí)采集的，這樣可以相互驗(yàn)證。

注意收集唾液。漱口后刷牙前收集2.5毫升唾液。與許多激素檢測(cè)不同，用于皮質(zhì)醇檢測(cè)的血清樣本不需要在靜脈導(dǎo)管留置30分鐘后采集。因?yàn)檠艽┐痰拇碳?duì)皮質(zhì)醇分泌影響不大。

唾液測(cè)皮質(zhì)醇濃度，8:00皮質(zhì)醇濃度高于5.8ng/mL(16nmol/L)，可排除腎上腺皮質(zhì)功能減退。相反，當(dāng)濃度低于1.8ng/mL(5nmol/L)時(shí)，患病的可能性就高。

如果用血清測(cè)皮質(zhì)醇，16:00時(shí)皮質(zhì)醇濃度正常值為3-10μg/dl(85-275 nmol/l)；如果大于275nmol/L，不太可能出現(xiàn)臨床意義上的腎上腺功能不全；反之，如果低于85nmol/L，則可能性較大。

因?yàn)檎Ｋ吆笠恍r(shí)無(wú)法檢測(cè)到血清皮質(zhì)醇，所以無(wú)法識(shí)別腎上腺功能不全的患者。因此，夜間測(cè)量通常在睡前進(jìn)行。但是這個(gè)時(shí)候還是比較容易被誤診的。

當(dāng)存在高度的臨床懷疑時(shí)，如果檢測(cè)值處于參考值的邊緣，則需要大量不同的標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。從而減少誤診或漏診。

有時(shí)可能需要與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全仔細(xì)鑒別，因此需要測(cè)量ACTH水平。因?yàn)楹吞瞧べ|(zhì)激素的使用沒(méi)有直接關(guān)系，限于篇幅就不詳細(xì)描述了。